Sanatorio Alemán Concepción
6 LECCIONES:
¡Nos sorprendió una gran explosión! ...como un gran terremoto.
Mas allá de lo periodístico y de las causas inmediatas de una cañería de gas perforada por un punzón de percusión que deja escapar gas, seguramente por horas con un estridente silbido, del olor a mercaptan, de la posible autoevacuación de trabajadores, del edificio de consultas que en sábado estaba sin habitantes, de los bolsones de gas que se acumularon en las estructuras y espacios y de la violenta explosión, con tres muertos, decenas de heridos y graves daños a las instalaciones del hospital y de los edificios circundantes, conviene revisar metodológicamente la serie de errores cometidos para establecer procedimientos nuevos en todos los hospitales de Chile.
1. LECCIÓN 1: Los Hospitales son edificios de alta complejidad que requieren niveles de alta seguridad.Exigen hacer las cosas seguras, bien, oportunamente y a la primera.
✓ Son de alta complejidad porque en ellos se encuentran instalaciones normales de cualquier edificios habitacional, con sofisticadas instalaciones de clima, de filtración y ventilación, que no sólo buscan el confort de oficinas comerciales sino que el control de infecciones y la no propagación del humo ni del fuego; y, con complejas y redundantes instalaciones eléctricas que aseguren el suministro de alta calidad para complejas imágenes y equipo.
✓ Requieren alta seguridad porque hay enfermos, personas con movilidad limitada y porque para la ciudad han de ser el lugar de auxilio en catástrofes. Para eso se diseñan con factores estructurales mucho más exigentes.
✓ El profesionalismo, la exigencia, el rigor hacen necesario que en estos lugares se actúe aún con mejores estándares que en otros lugares donde hay muchas personas o existen otras variables de riesgos complejos.
2. LECCION 2: Los trabajos desarrollados en el Sanatorio Alemán fueron temerarios; no cumplen con las normas básicas de seguridad general, aún mucho menos con las normas requeridas para hospitales.
✓ Nunca se pueden hacer trabajos en instalaciones “vivas”. No está permitido y está prohibido. Es temerario. Incluso la manipulación de líneas vivas o cañerías vivas para cortar los servicios está intensamente normado en materias eléctricas (media tensión), en fluídos complejos (golpe ariete) y en temas combustibles y explosivos. Las cañerías deben estar sin presión; sea de gas ó de líquido; sean estos combustibles o no combustibles; explosivos o inundantes. Las redes eléctricas deben estar sin energía; cuando son de media tensión, deben estar -además- aterrizadas (conectadas a tierra). ¡Se hacían trabajos sobre instalaciones vivas!
✓ La existencia de cañerías con combustibles o con gases (explosivos o clínicos) exige una capacitación especial, además de marcar el trazado para asegurar que no se golpeen, dañen o perforen y demarcar el recinto para restringir acceso a zona de peligro.
3. LECCIÓN 3: El prevencionista no tenía conocimiento de su tarea, no hizo lo que debía hacer e hizo lo que no debía hacer. El trabajo no cumple con lo básico de planificación de cualquier actividad; todo es improvisación ...un trabajo aparentemente muy sencillo de hacer que guardaba un peligro catastrófico.
✓ El prevencionista debía autorizar el inicio de los trabajos después de verificar que en la zona de trabajo no habían cañerías y si las habían que no tenían presión y si llevaban gas que no tenían gas; que estaban marcadas las trayectorias de las cañerías y que se había demarcado la zona de peligro. Los trabajos se desarrollaron sin ninguna precaución aunque a metros estaba un Starbucks, lugar de mucha gente y que usa calor y potencia eléctrica (fuego).
✓ El prevencionista debía estar atento al desarrollo del trabajo y en el caso de una emergencia saber QUE HACER. No sabía manejar un escape de gas, ni sospechaba la peligrosidad de este. Cuando llama a GasSur para que corten el gas busca reponer algo que se necesitaba al comienzo pero ni verifica que no haya gas en el ambiente, ni busca bolsones de gas en los recintos, ni inspecciona cuidadosamente la ventilación después de cortar la electricidad previendo chispas. No sabía QUE HACER ni tampoco COMO HACERLO.
✓ Cuando ordena que retornen a sus lugares de trabajo, usando su autoridad de experto no ha verificado personalmente y por otros que las condiciones son seguras y sin peligro. Es más, equivocadamente disocia el olor con la presencia de gas. No midió la ausencia de gas ni solicitó de Bomberos su auxilio.
4. LECCIÓN 4: la evacuación en un Hospital es el último recurso ante un peligro inminente; el riesgo de evacuar enfermos es muy alto porque se ponen en riesgo la vida de las personas. Por eso está normado que en la decisión de una evacuación total o parcial debe intervenir el Director Médico autorizándola expresamente.
✓ Las circunstancias de un -fuerte y expandido olor a gas- produjo una autoevacuación descontrolada que el personal de turno, médico y de instalaciones, no supo ponderar, calificar ni manejar esta emergencia -fuera de control- que estaba ocurriendo. Hoy se puede afirmar que debería haberse declarado la evacuación total del recinto; o sea, en vez de debilitar y buscar revertir la evacuación ampliarla y conducirla produciendo un traslado de pacientes y el abandono de toda la instalación mientras no estuviera controlada la emergencia cuya gravedad y amplitud, hoy es fácil de ponderar.
✓ El olor a gas en recintos distintos de las consultas y que estaban en uso, fueron una advertencia de la gran expansión del derrame de gas que se estaba produciendo, a pesar de que el orificio en la cañería de diámetro menor era de apenas unos mm. El ruido y silbido en la cañería fue una advertencia no considerada.
5. LECCIÓN 5: para usar Gas Natural en un hospital se requieren condiciones seguras. Las condiciones de diseño para Gas Natural (Metano; más liviano que el aire lo que lo hace subir) son distintas que las condiciones de diseño para Gas Licuado (Butano y Propano; más pesado que el aire lo que lo hace bajar)
✓ Las cañerías deben ir a la vista, sobrepuestas y protegidas de golpes; no pueden ir superficialmente y dentro de concreto a riesgo de daño, no sólo por demolición, como es el caso, sino que por la instalación de cualquier soporte o que se afecten por golpes u otros accidentes. El gas es peligroso, aún más en un Hospital.
✓ Las cañerías deben estar demarcadas en su trazado -debe verse clara y fácilmente- y con válvulas de corte muy accesibles y a la vista. Deben haber claros instructivos de operación y de advertencia del peligro y de las maniobras necesarias.
✓ Se debe estudiar la ventilación ante filtraciones, según los vientos posibles. En los lugares donde se hagan bolsones, forzar ventilación natural convectiva. Especial cuidado se debe tener con los shaft.
✓ En zonas sin personas, donde se use o hacia donde pueda ir gas natural, se deben instalar sistemas automáticos de alarma como complementos de las alarmas de incendio.
✓ Hay que tener instrumentos para medir la presencia de gas y detectar cualquier filtración y estar seguro de la ausencia de gas para que no pueda ocurrir una explosión.
6. LECCION 6: La supervisión fue equivocada, de abandono e indiferencia. Las líneas técnicas del contratista que hacía el trabajo y de las operaciones del Hospitsal no supieron acompañar para ver más allá en el tiempo (prever lo que se venía) ni en el espacio (darse cuenta de la magnitud de gas derramado), tampoco aportaron conocimientos técnicos que se requerían, ni herramientas apropiadas al trabajo que se debía desarrollar en una zona crítica con cañerías; ni materiales adecuados para contener emergencias. Supervisar, más que mandar, es mirar más allá en el tiempo y en el espacio y (planificar) y ayudar a los trabajadores aportándoles capacidades necesarias para ese trabajo (conocimientos, actitudes y habilidades motrices); herramientas afiladas y materiales precisos. Es ayudar.
